Como todos sabemos, la obesidad es cada vez más prevalente en la sociedad, no solo en los países desarrollados, sino también en los que están en vías de desarrollo. De hecho, las cifras de obesidad se han triplicado en los últimos 40 años, y se estima que actualmente una de cada cuatro personas a nivel mundial tiene esta condición (llegando a una de cada tres en países como los Estados Unidos) (1). Esta evolución demográfica tiene importantes consecuencias para la salud de la población. Por ejemplo, estudios a gran escala, como el publicado en The Lancet que incluyó participantes de 21 países diferentes, muestran que la obesidad es uno de los 10 principales factores de riesgo cardiovascular a nivel mundial, por encima incluso de la diabetes o la inactividad física (2). De hecho, comparado con tener normopeso (entendido de forma convencional como un índice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m²), la obesidad multiplica por cinco las probabilidades de sufrir patologías como diabetes, ictus o cardiopatía isquémica (3).

¿Es la obesidad el problema, o los factores de riesgo asociados?

Pese a la asociación general entre la obesidad y el riesgo cardiovascular, existe cierta controversia con respecto a si la obesidad puede ser considerada un factor de riesgo por sí misma. Esto se debe a que se ha sugerido que la obesidad aumenta las posibilidades de sufrir patologías, pero solo porque las personas con obesidad suelen presentar de forma concomitante otros factores de riesgo, como hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. Por ello, se ha hipotetizado que podrían ser estos factores de riesgo, y no la obesidad per se, los que favorezcan el desarrollo de patologías.

Diferentes estudios han confirmado de hecho que esos factores de riesgo concomitante explican al menos en parte la problemática de la obesidad. Por ejemplo, un análisis de 97 estudios y casi 2 millones de participantes mostró que la presencia de factores de riesgo concomitantes explicaba hasta un 44-50% del riesgo de enfermedad coronaria y hasta el 69-98% asociados con la obesidad (4). Sin embargo, incluso en ausencia de esos factores de riesgo, la obesidad seguía siendo perjudicial.

¿Qué ocurre con los obesos metabólicamente sanos?

Aunque la mayoría de personas con obesidad presentan factores de riesgo cardiovascular, existe una proporción variable de estas personas que se puede considerar a priori metabólicamente sana; es decir, no presenta factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión o la hipercolesterolemia (5). Pero atendiendo a los resultados antes comentados, surge una duda clara: ¿puede una persona con obesidad considerarse realmente sana? 

Para contestar esta pregunta, un estudio en el que han participado miembros de Fissac ha analizado los datos de medio millón de españoles a los que se les evaluó tanto su índice de masa corporal, como su riesgo cardiovascular y distintos factores del estilo de vida (niveles de actividad física, duración y calidad del sueño, y consumo de alcohol y tabaco) (6). En dicho estudio se observó algo que a estas alturas no sorprende a nadie: las personas con obesidad tenían en general una mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular que las personas con normopeso. Eso sí, un aspecto interesante fue que se observó dicho riesgo pese a tener en cuenta el estilo de vida. Es decir, al comparar una persona con normopeso y otra con obesidad que tienen el mismo estilo de vida, ésta última es más probable que presente algún factor de riesgo cardiovascular adicional. En concreto, las personas con sobrepeso y obesidad tenían un 67% y un 170% más probabilidad de presentar algún factor de riesgo cardiovascular, respectivamente, que las personas con normopeso.

¿Pero qué ocurre con las personas con obesidad pero que no presentan factores de riesgo? Pues, lamentablemente, resultados nada optimistas en este sentido. Tras hacer un seguimiento de hasta 5 años a los participantes que no presentaban ningún factor de riesgo cardiovascular al comienzo del estudio, se observó que aquellos que presentaban sobrepeso u obesidad metabólicamente sana tenían un 62% y un 170% más riesgo de desarrollar estos factores de riesgo, respectivamente, que las personas con normopeso (Figura 1). Por supuesto, algunas personas con normopeso también desarrollaron factores de riesgo cardiovascular durante este periodo de seguimiento, pero la proporción era mucho mayor entre los que tenían sobrepeso u obesidad.

Figura 1. Probabilidad de desarrollar un estado metabólico insano así como diferentes factores de riesgo en personas con sobrepeso u obesidad en comparación con personas con normopeso. Figura adaptada de Valenzuela et al. (6).

Parece por lo tanto claro que el sobrepeso y especialmente la obesidad suponen un factor de riesgo per se, incluso cuando se tiene en cuenta el estilo de vida. Es importante remarcar, no obstante, que aunque el estilo de vida puede no ser un seguro total contra el riesgo cardiovascular, sí que puede tener un cierto papel protector. Por ejemplo, en el estudio antes mencionado observamos que las personas con sobrepeso u obesidad que eran físicamente activas (es decir, que cumplían con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de actividad física) tenían un riesgo un 13% menor de desarrollar factores de riesgo cardiovascular. Ser físicamente activo no protegía completamente de desarrollar factores de riesgo cardiovascular, pero reducía las probabilidades. Sin embargo, en este estudio no se observó este papel protector para otros factores de estilo de vida como el sueño, el tabaquismo o el consumo de alcohol (considerado como la ingesta de 1 o más bebidas al día).

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Aitor Viribay

Fisiólogo e investigador. Nutricionista de INEOS

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Estos hallazgos refutan por lo tanto la existencia de la obesidad metabólicamente sana, o al menos muestran que es un fenotipo transitorio y voluble. En general, la obesidad metabólicamente sana está asociada a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con tener normopeso. Por ejemplo, un  meta-análisis que incluyó cerca de 4 millones de participantes mostró que las personas con obesidad metabólicamente sana tenían entre un 34% y un 54% más riesgo de sufrir un evento cardiovascular que las personas con normopeso (7). De forma similar, un estudio muy contundente publicado en la revista del Colegio Americano de Cardiología analizó a 3 millones y medio de personas que no tenían ninguna enfermedad cardiovascular, y les realizó un seguimiento durante algo más de 5 años. Los resultados mostraron que, durante esos años de seguimiento, los obesos metabólicamente sanos tuvieron un 10% más riesgo de sufrir un ictus, un 50% más de sufrir cardiopatía isquémica, y un 96% más de sufrir un infarto en comparación con los participantes que tampoco tenían ninguna alteración analítica, pero que además tenían normopeso (Figura 2) (8). Por lo tanto, de “sana” parece tener poco. Es cierto que existe evidencia de que los obesos metabólicamente sanos que mantienen este fenotipo a lo largo de los años podrían tener el mismo riesgo de eventos cardiovasculares que las personas con normopeso (9). Pero ahí reside uno de los grandes problemas: mantener un estado metabólicamente saludable a largo plazo pese a tener obesidad. De hecho, diversos estudios en miles de personas con obesidad metabólicamente sana han mostrado que cerca de la mitad de estos individuos desarrolla factores de riesgo durante los años posteriores, siendo esta proporción al menos el doble en comparación con las personas con normopeso (9–11).

Figura 2. Riesgo de enfermedad cardiovascular en personas metabólicamente sanas con normopeso y personas metabólicamente sanas con obesidad. Aunque no presenten alteraciones metabólicas, las personas con obesidad tienen una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares que las personas con normopeso. Figura adaptada de Caleyachetty et al. (8).

Conclusiones

El sobrepeso y la obesidad (y principalmente el exceso de grasa corporal) parecen estar asociados a un mayor riesgo cardiovascular independientemente del estilo de vida. Este riesgo está presente incluso en los individuos llamados “obesos metabólicamente sanos”, ya que éste parece ser un estado transitorio y asociado a mayor riesgo cardiovascular a largo plazo. Por lo tanto, la pérdida de peso parece ser una condición sine qua non para conseguir una salud metabólica óptima, aunque es solo uno de los factores necesarios. Complementar la pérdida de peso con un estilo de vida saludable (incluyendo ser físicamente activo, así como otros factores como no beber alcohol, no fumar, y una dieta sana y equilibrada) maximizará las posibilidades de mantenerse sano a largo plazo (12).

Referencias:

1. Di Cesare M, Bentham J, Stevens GA, Zhou B, Danaei G, Lu Y, et al. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: A pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. Lancet [Internet]. 2016;387(10026):1377–96. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30054-X
2. Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S, Islam S, Mente A, Hystad P, et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2019;6736(19):1–14.
3. Kivimäki M, Kuosma E, Ferrie JE, Luukkonen R, Nyberg ST, Alfredsson L, et al. Overweight, obesity, and risk of cardiometabolic multimorbidity: pooled analysis of individual-level data for 120 813 adults from 16 cohort studies from the USA and Europe. Lancet Public Heal. 2017;2(6):e277–85.
4. Lu Y, Hajifathalian K, Ezzati M, Woodward M, Rimm EB, Danaei G, et al. Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: A pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1·8 million participants. Lancet. 2014;383(9921):970–83.
5. Blüher M. Metabolically healthy obesity. Endocr Rev. 2020;41(3):405–20.
6. Valenzuela PL, Santos-lozano A, Saco-ledo G, Castillo-Garcia A. Obesity, cardiovascular risk, and lifestyle : cross-sectional and prospective analyses. Eur J Prev Cardiol [Internet]. 2023;In press. Available from: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad204
7. Opio J, Croker E, Odongo GS, Attia J, Wynne K, McEvoy M. Metabolically healthy overweight/obesity are associated with increased risk of cardiovascular disease in adults, even in the absence of metabolic risk factors: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev. 2020;21(12):1–13.
8. Caleyachetty R, Thomas GN, Toulis KA, Mohammed N, Gokhale KM, Balachandran K, et al. Metabolically Healthy Obese and Incident Cardiovascular Disease Events Among 3.5 Million Men and Women. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1429–37.
9. Appleton SL, Seaborn CJ, Visvanathan R, Hill CL, Gill TK, Taylor AW, et al. Diabetes and cardiovascular disease outcomes in the metabolically healthy obese phenotype: A cohort study. Diabetes Care. 2013;36(8):2388–94.
10. Eshtiaghi R, Keihani S, Hosseinpanah F, Barzin M, Azizi F. Natural course of metabolically healthy abdominal obese adults after 10 years of follow-up: The Tehran Lipid and Glucose Study. Int J Obes [Internet]. 2015;39(3):514–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2014.176
11. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM, Burke GL, Haq N, Kalyani RR, et al. Metabolically Healthy Obesity, Transition to Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2018;71(17):1857–65.
12. Heath L, Jebb SA, Aveyard P, Piernas C. Obesity, metabolic risk and adherence to healthy lifestyle behaviours: prospective cohort study in the UK Biobank. BMC Med. 2022;20(1):1–12.