Prevención o tratamientos, ¿qué salva más vidas?

Es un acto de insensatez invertir cientos de millones cada año en tratamientos sin hacer prácticamente nada para proteger a la población de los efectos perjudiciales de la obesidad, el sedentarismo o la mala alimentación. En este artículo analizamos por qué las estrategias de prevención salvan vidas y aun así no se toman medidas eficaces.

Ni la terapia más sofisticada contra el cáncer puede salvar tantas vidas como las estrategias de prevención”. Estas palabras de Carlos López Otín, uno de los investigadores más importantes del mundo en el campo del envejecimiento y el cáncer, muestran una realidad a la que no se le da la suficiente importancia. Al igual que ocurre con el cambio climático, cuando hablamos de enfermedades que podríamos llegar a sufrir, no somos capaces de valorar los riesgos porque las predicciones que se hacen se proyectan en un tiempo futuro. Así, por mucho que nos avisen de que algo malo puede suceder, no visualizamos las consecuencias de manera clara y, por ello, no tomamos medidas serias para atajar el problema. De esta manera, si los pronósticos se cumplen, puede que ya no exista una solución para la magnitud del problema ocasionado.

¿Qué capacidad tenemos los humanos de percibir un problema que crece de forma muy rápida? Pongamos un ejemplo muy típico utilizado por Carlos Taibo para explicar este tipo de fenómenos. Imagina una piscina en la que hay una especie de nenúfar que duplica cada día su crecimiento. Un día hay 2 nenúfares, al siguiente 4, al siguiente 8 y así hasta que la piscina se consigue llenar. Ahora la pregunta es, ¿qué día estaba la piscina cubierta por la mitad? La respuesta es: el día anterior a llenarse. Imagina que estás en tu casa y ves una piscina con la mitad de su agua cubierta por nenúfares. Es difícil imaginarse lo que pasaría al día siguiente. Si hablamos de tomar medidas para prevenir enfermedades, futuras pandemias o la crisis climática y energética que ya está aconteciendo, uno (que no el único) de los principales puntos que podrían explicar la escasa acción política y social es pensar que todavía estamos a tiempo de actuar cuando la magnitud del problema puede que sea ya demasiado grande.

Si nos centramos en la salud, la prevención debería ser la primera barrera de contención contra las enfermedades ¿Qué   podemos hacer como sociedad para reducir el riesgo de sufrir una patología? Si hablamos de cáncer, en Estados Unidos se estima que en 2014 (los datos más recientes de los que disponemos hoy) alrededor del 40% de los nuevos casos diagnosticados y de muertes asociadas a la enfermedad fueron atribuibles a factores de riesgo prevenibles como el tabaco, la inactividad física, la obesidad o comer poca fruta o verduras (1). Esto demuestra que tenemos en nuestra mano herramientas muy potentes con las que poder reducir (que no de eliminar) el riesgo de sufrir una enfermedad como el cáncer. 

El ejemplo del tabaco

El caso especial del tabaco muestra la importancia que tiene atajar un problema de raíz y no actuar cuando ya es demasiado tarde. En 1986, John Bailar y Elaine Smith publicaron en la revista The New England Journal of Medicine un artículo que evaluaba el progreso en la lucha contra el cáncer de 1950 a 1982 en Estados Unidos (2), ya que durante esa etapa, en la denominada “Guerra contra el cáncer”, se había gastado una cantidad muy elevada de recursos con el fin de encontrar un tratamiento lo más agresivo posible o una cirugía radical que curara por completo la enfermedad. Los resultados mostraron paradójicamente un aumento del 8,7% en el número de muertes relacionadas con el cáncer. A pesar de que no se había escatimado en movilizar recursos para encontrar nuevos fármacos y cirugías que ayudaran a tratar los casos de la enfermedad, el número seguía creciendo. Ese dato recogía múltiples factores. Uno de ellos, el tabaco. En 1870, el consumo de tabaco en Estados Unidos era de 1 cigarrillo al año por persona, mientras que en 1953 el consumo anual era de 3500 cigarrillos por cabeza al año. Es decir, 10 cigarrillos al día de media por persona. Esto se tradujo en que en 1953 el número de muertes adicionales por cáncer de pulmón llegó a las 100.000, mientras que la quimioterapia logró salvar entre 5.000-10.000 vidas (3). Como dice el autor del artículo John Cairns, “la conquista del cáncer depende más de la fuerza de voluntad de los gobiernos que de la habilidad de los médicos o el ingenio de los científicosEs un acto de locura invertir cientos de millones de dólares cada año en administrar quimioterapia a un número creciente de pacientes sin hacer prácticamente nada para proteger a la población de los cigarrillos” (3).

La prevención salva vidas

Cuando el problema llegó a ser una epidemia, los gobiernos e instituciones tuvieron que actuar. ¿Cómo? Control de la publicidad relacionada con el tabaco, educación que alertaba a la población de sus perjuicios o la subida del precio del paquete de cigarrillos. ¿Ha servido de algo? Los datos confirman que sí. En Estados Unidos, que es de donde tenemos la mayoría de datos, tales iniciativas han ayudado a reducir las tasas de tabaquismo entre los adultos un 67% entre 1965 y 2019. Esta reducción ha contribuido significativamente a la disminución dramática de las tasas generales de mortalidad por cáncer de pulmón. Los esfuerzos por reducir las tasas de tabaquismo entre los estadounidenses han dado como resultado una disminución del 41% en las muertes relacionadas con el cáncer de pulmón entre 1991 y 2018 (4–6) (Figura 1). A pesar de ello, se estima que en Estados Unidos todavía 4 de cada 10 muertes relacionadas con el cáncer son a consecuencia del tabaco (1).

Figura 1. La prevención reduce la incidencia de muerte por cáncer. 

El problema de la inactividad física

Si bien somos conscientes de que el tabaco causa cáncer y los gobiernos han tomado medidas (más o menos efectivas) para atenuar sus efectos, otra epidemia comienza a asolar a la población. La inactividad física es otro factor de riesgo prevenible que está incrementando el caso de cánceres. Un estudio reciente que ha analizado a población estadounidense ha concluido que el 3% de los casos de cáncer se deben a la inactividad física. Es decir, 46.000 casos anuales serían potencialmente evitables si la población hiciera al menos 5 horas de actividad moderada a la semana. Según otro estudio publicado en JAMA, ser sedentario durante 13 horas o más al día puede aumentar el riesgo de morir de cáncer en un 52%, mientras que reemplazar 30 minutos del tiempo que permanecemos sentados por 30 minutos de actividad física de intensidad moderada-alta puede reducir el riesgo de muerte por cáncer en un 30% (7). El no moverse, al igual que antes lo era el tabaco en mucha mayor medida, es un problema de salud pública.

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No es tan fácil como decir “muévete”

El sedentarismo, al igual que la obesidad o el tabaco, tiene muchas aristas. Si bien una parte de la responsabilidad recae en cada individuo, el engranaje social hace que factores como el acceso a la educación, el nivel socioeconómico, el ámbito familiar o vivir en un barrio pobre o rico determinen las posibilidades que tenga una persona de realizar o no un hábito. Si una persona es sedentaria o fumadora no es tan fácil como decirle “muévete” o “deja de fumar”. Un ejemplo muy claro se puede ver en una investigación publicada en la revista The New England Journal of Medicine en 2008 que analizó cómo afectan las interconexiones sociales al hábito de fumar (8). Los investigadores analizaron a más de 12.000 personas desde 1971 hasta 2003 y realizaron un diagrama de conexiones en función del parentesco social (p. ej. hijos, padres, primos, parejas, amigos, etc) y los relacionaron con la costumbre de fumar. Los resultados mostraron algo muy llamativo que demuestra que existen factores que determinan el cómo nos comportamos y que muchas veces minusvaloramos. A lo largo de estos 30 años, si un miembro de la pareja dejaba de fumar, se reducía en un 67% las posibilidades de que el otro miembro fumase. Si dejaba de fumar un hermano, las posibilidades de fumar disminuían en un 25%. Si lo dejaba un amigo, la reducción era del 36%. Entre compañeros de trabajo, hasta un 34% (Figura 2). Obviar el componente social a la hora de intentar modificar la conducta de una persona lleva casi seguro al fracaso. 

Figura 2. La importancia de las interconexiones sociales en un hábito como el fumar (8).

De la misma manera que tu familia y círculo de amigos determinan en parte cuáles son tus hábitos, el estatus económico y el barrio donde vives también. Imagina que un médico le dice a un paciente: “necesita hacer ejercicio para mejorar su presión arterial”. Cuando la persona sale de la consulta se puede enfrentar a la realidad de que en su barrio no haya centros deportivos ni zonas verdes en las que poder ejercitarse. Y esto tiene consecuencias para la salud. Recientemente se ha publicado un estudio en la prestigiosa revista Diabetologia por el grupo de investigación del epidemiólogo Manuel Franco en el que, después de analizar las historias clínicas de más de 1 millón de personas residentes en Madrid de 40 a 75 años, se vio que las áreas con menor disponibilidad de instalaciones para hacer ejercicio tenían un 22% más de obesidad y un 38% más de diabetes tipo II (9). Además, aquellas zonas con pocos recursos económicos y pocas instalaciones presentaron un 13% más de obesidad y un 17% más de diabetes respecto a aquellas con pocas instalaciones, pero con más recursos económicos (Figura 3). Estos resultados demuestran que las políticas públicas tienen influencia directa en el bienestar y en la salud de la población. Construir un gimnasio o un parque trasciende al ocio o a hacer deporte. Es una manera de construir una sociedad más sana y de reducir las desigualdades sociales. 

Figura 3. La obesidad y la diabetes van por barrios (9).

Conclusiones

Parafraseando a John Cairns: “es un acto de insensatez invertir cientos de millones cada año en tratamientos sin hacer prácticamente nada para proteger a la población de los efectos perjudiciales de la obesidad, el sedentarismo o la mala alimentación”. Ningún tratamiento podrá salvar tantas vidas como buenas estrategias de prevención. 


Referencias:

1.        Islami F, Goding Sauer A, Miller KD, Siegel RL, Fedewa SA, Jacobs EJ, et al. Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States. CA Cancer J Clin [Internet]. 2018 Jan 1;68(1):31–54. Available from: https://doi.org/10.3322/caac.21440

2.        Bailar JC, Smith EM. Progress against Cancer? N Engl J Med [Internet]. 1986 May 8;314(19):1226–32. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJM198605083141905

3.        Cairns J. The Treatment of Diseases and the War against Cancer. Sci Am [Internet]. 1985 Nov 25;253(5):51–9. Available from: http://www.jstor.org/stable/24967842

4.        Cornelius ME, Wang TW, Jamal A, Loretan CG, Neff LJ. Tobacco product use among adults—United States, 2019. Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(46):1736. 

5.        Philadelphia: American Association for Cancer Research. ACR Cancer Progress Report 2021 [Internet]. cancerprogressreport.org. 2021. Available from: http://www.cancerprogressreport.org/.

6.        Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. [Internet]. Available from: https://seer.cancer.gov

7.        Gilchrist SC, Howard VJ, Akinyemiju T, Judd SE, Cushman M, Hooker SP, et al. Association of Sedentary Behavior With Cancer Mortality in Middle-aged and Older US Adults. JAMA Oncol [Internet]. 2020 Aug 1;6(8):1210–7. Available from: https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2020.2045

8.        Christakis NA, Fowler JH. The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. N Engl J Med [Internet]. 2008 May 22;358(21):2249–58. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMsa0706154

9.        Cereijo L, Gullón P, Del Cura I, Valadés D, Bilal U, Badland H, et al. Exercise facilities and the prevalence of obesity and type 2 diabetes in the city of Madrid. Diabetologia [Internet]. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-021-05582-5

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